Formulaire de devis-50% sur la deuxième et troisième opérationCivilité* M.MmeMlle Préfixe Nom et Prénom* Nom et Prénom Année de naissance*Téléphone mobile*E-mail* Pays de résidence*1ère intervention*CHIRURGIE DU VISAGELifting cervico-facialLifting complet du visageLipofilling visageRhinoplastieBlépharoplastie 2 PaupièresBlépharoplastie 4 PaupièresGénioplastieOtoplastieCHIRURGIE MAMMAIREAugmentation mammaireLifting des seins sans prothèsesLifting seins avec prothèsesLipofilling des seinsRéduction mammaireChangement de prothèsesCHIRURGIE DE LA SILHOUETTEAbdominoplastieAbdominoplastie avec LiposuccionMini-abdominoplastieLiposuccion moins de 2 zonesLiposuccion plus de 2 zonesLiposuccion plus de 4 zonesLifting des brasLifting du dosLifting des fessesLifting des cuissesLipofilling des fessesProthèses fessesBodyliftCHIRURGIE INTIMENymphoplastieGynécomastiePénoplastieCHIRURGIE BARIATRIQUESleeve gastrectomieBypassMICRO CHIRURGIEReconstruction mammaire lambeau grand dorsal + prothéseLa reconstruction de la mandibule par lambeau libre de péronéReconstruction face par un lambeau grand pectoralChirurgie orthognatique bimaxillaireFente labio palatineCHIRURGIE DENTAIREBlanchiment zoom au fauteuilFacette en cérameo céramiqueImplant dentaireGREFFE CAPILLAIREGreffe de cheveux FUE inferieur a 2500Greffe de cheveux FUE supérieur à 2500MEDCINE ESTHETIQUEInjection d’Acide HyaluroniqueMésoliftPeelingHypersudation Axillaire2ème interventionCHIRURGIE DU VISAGELifting cervico-facialLifting complet du visageLipofilling visageRhinoplastieBlépharoplastie 2 PaupièresBlépharoplastie 4 PaupièresGénioplastieOtoplastieCHIRURGIE MAMMAIREAugmentation mammaireLifting des seins sans prothèsesLifting seins avec prothèsesLipofilling des seinsRéduction mammaireChangement de prothèsesCHIRURGIE DE LA SILHOUETTEAbdominoplastieAbdominoplastie avec LiposuccionMini-abdominoplastieLiposuccion moins de 2 zonesLiposuccion plus de 2 zonesLiposuccion plus de 4 zonesLifting des brasLifting du dosLifting des fessesLifting des cuissesLipofilling des fessesProthèses fessesBodyliftCHIRURGIE INTIMENymphoplastieGynécomastiePénoplastieCHIRURGIE BARIATRIQUESleeve gastrectomieBypassMICRO CHIRURGIEReconstruction mammaire lambeau grand dorsal + prothéseLa reconstruction de la mandibule par lambeau libre de péronéReconstruction face par un lambeau grand pectoralChirurgie orthognatique bimaxillaireFente labio palatineCHIRURGIE DENTAIREBlanchiment zoom au fauteuilFacette en cérameo céramiqueImplant dentaireGREFFE CAPILLAIREGreffe de cheveux FUE inferieur a 2500Greffe de cheveux FUE supérieur à 2500MEDCINE ESTHETIQUEInjection d’Acide HyaluroniqueMésoliftPeelingHypersudation AxillaireTaille et poids*Vos antécédents médicaux et chirurgicaux*--- Antécédents gynécologiques :--- Nombre de grossesses :--- Type D’accouchement :--- Date dernier accouchement :--- Date dernier allaitement :--- Traitement en cours :--- Allergies (type + traitement)--- Tabac Cigarettes/jour :Date d’intervention souhaitée JJ MM AAAAphotos : 3 photos obligatoires (une photo de chaque côté)* Déposer les fichiers ici ou Pour les seins ( photos sans soutien-gorge ) --- Pour les fesses ( photos sans sous vêtements )RemarqueNameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Facebook Instagram YouTube
